１０．女性ホルモン補充療法の実際
１）検査と診断
まず、血液検査により卵巣機能（Ｅ２，ＦＳＨ測定）を推定する。同時に骨量を測定。エストロゲンが減少していて（１０ｐｇ/ｍｌ以下）、骨密度が低く、骨粗鬆症と診断された場合、ホルモン補充療法をはじめる。積極的な治療が必要とされるのは、腰椎を正面から測った骨密度が０.９２３ｇ/c㎡未満（ＤＰＸ）だが、年齢によってはこれ以上でも対策が必要なケースもある。
２）投与方法
薬の投与方法には次の３つがある。
①周期的投与法
、エストロゲンは１カ月連続して服用し、月のうち１２日間前後プロゲステロンを併用する。この場合、プロゲステロンを服用し終わるころ、月経時のような出血がある。これはエストロゲンの作用で、増殖した子宮内膜が体外に出るためであり、このことによって
子宮内膜は常に交換されて、癌のリスクが大幅に減少するとも考えられる。
②持続併用投与法
、最初からエストロゲンとプロゲステロンの両方を服用する方法で、閉経後数年経った人によく使われる。これは、はじめ月経時のような出血があるが、半年くらいで出血しなくなるため、①よりずっと楽だからである。エストロゲンとプロゲステロンの両方を服用し続けることによって、子宮内膜は徐々に萎縮していき、増殖による発癌のリスクを減少させる。
③エントリオール投与法
、エントリオールという薬はエストロゲンの一種だが、効き目がおだやかで副作用の心配もあまりない。またプロゲステロンを併用する必要がないため、出血はほとんどなく、最近の骨粗鬆症治療に多く使われている方法である。
３）治療期間・効果
骨粗鬆症で効果を得るためには、５～１０年といった長期的な治療が必要である。一般に治療をはじめて３年間くらいで骨量は５～１０％増加し、４年目以降、増加率は横ばいになる。といっても、効果がなくなるわけではなく、自然に任せていれば下降線をたどる一方の骨量を治療によって維持し続けるということである。治療後１０年も経つと、さすがに骨量を維持することは難しくなるが、何もしなければ年に１～２％減るところを０.５％程度の減少にとどめておくことができる。
なお、女性ホルモン補充療法にカルシトニンや活性型ビタミンＤ、ビタミンＫ、ビスフォスフォネイトを併用することで相乗効果が出る場合もある。また、ゆるやかな効果を希望する人には、エストリオールに漢方薬を併用する方法もある。
４）副作用
最も多くみられる副作用は、月経のときのような出血をみることである。しかし、これは子宮内膜のホルモンによる自然な反応であり、服用の方法によっては半年程度でほとんどみられなくすることも可能である。
また敏感な人で乳房に張りや痛みを感じる人もいるが、これも女性ホルモンが効いている証拠であり、からだが慣れるにしたがって症状も消える。
人によっては、まれに胃腸症状やからだのむくみなどに不快感が現れることがあるが、しばらくすれば気にならなくなることが多い。
５）禁忌
子宮癌、卵巣癌、乳癌の手術を受けた人の場合、術後５年以内はホルモン補充療法を控えた方がよいといわれている。５年というのは、これらの癌が治ったとされる目安であり５年以上経っても癌の再発がなく、リスクよりメリットの方が多いと判断される場合（例えば骨粗鬆症がかなり進んでいる場合）は、これらの癌の既往歴があっても、治療に踏み切ることがある。初期癌で、転移が予測されない場合は、術後から直ちに投与することも最近は多い。
子宮筋腫の患者に、女性ホルモンを補充すると筋腫を増大させるため、治療には慎重を要する。筋腫が小さく、骨粗鬆症が懸念される場合は様子をみながら投与を行い、筋腫が握りこぶし大以上の人は子宮筋腫の摘出後に行うのが一般的である。
このほか、血栓症の既往歴がある人、原因不明の出血がある人も禁忌である。また、この療法に限らず薬はすべて肝臓で処理されるので、肝臓障害の人にも差し控える。なお、欧米では肝臓に負担をかけないようエストロゲンの貼布剤（貼って皮膚から直接吸収する方法）がごく普通に使用されている。日本でも９５年９月から認可されており、皮膚アレルギーの心配がなければこの方法で治療に踏み切れる。
１１．女性ホルモン補充療法の今後
女性ホルモン補充療法は、個々の症例においてメリットがデメリットを上回ることが予想された場合に適応があり、社会的には各々の要因について一層の検討を行い、投与のための一定のガイドラインなどを設ける必要がある。
現状としては、現在投与を受けている症例数より適応例はかなり多いことが予想される。骨粗鬆症の予防をはじめとする閉経後婦人のＱＯＬの向上と維持のため、正しい知識のもと、ホルモン補充療法を含めて、専門医による健康管理が重要である(*6)。
１２．若い女性と骨量減少
骨量測定の普及とともに、最近は若い女性にも骨量減少がみとめられることが知られている。
図７は腰椎の単純Ｘ線を示したものであるが、左は２５歳の正常な女性、右は５年間無月経の３０歳の女性のものである。Ｘ線でもわかるように、５年間無月経の女性のものは、骨全体が透けてきている、ＤＸＡ法で測定してみると、腰椎骨密度は０.８０１ｇ/c㎡（Ｌ２-Ｌ４，ＡＰ，ＤＰＸ）であり１９９５年の骨代謝学会の診断基準からみても、骨量減少を通り越して骨粗鬆症といえる。この症例においては卵巣は機能しておらず、早発閉経であり、女性ホルモンの分泌停止が、主な原因の一つと考えられる。 若い女性にはダイエットなどによるカルシウムの摂取不足、不規則な生活などによる長期間の卵巣機能不全、運動不足による骨形成刺激の不足など、骨量減少を引き起こしやすい環境にあり、日ごろからの注意が大切である。 この症例においては、卵巣機能の回復は望めないため、食事、運動などを含めた日常生活に配慮しながら、骨量を含めた全身の健康を念頭においた長期的な管理が必要となる。 | 【図７】若い女性と骨量減少 |
参考文献
| (*1) | 藤田拓男：骨粗しょう症の疫学と日本人の特性。総合臨床39:2562-66,1990 |
| (*2) | 小山嵩夫:閉経後婦人のＱＯＬと健康管理 13:862-68,1994 |
| (*3) | 小山嵩夫:閉経後婦人の健康管理とホルモン補充療法。日本医事新報 340:16-21,1995 |
| (*4) | Grady et al. : Hormone therapy to prevent dsease and prolong life in postmenopausal women. Annals of Internal Medicine 117,1016-37,1992 |
| (*5) | 広田孝子、広田憲二：若年期における低骨密度者－その影響因子と対応－。臨床と薬物療法14:533-36,1995 |
